Zabieg wydłużania kończyn, jak każda procedura chirurgiczna, niesie ze sobą pewne ryzyko, jednak należy z całą mocą podkreślić: powikłania występują niezwykle rzadko. Częstość ich pojawiania się jest ściśle związana z wybraną metodą leczenia. Historycznie, w przypadku stosowania tradycyjnych stabilizatorów zewnętrznych oraz metody LON (wydłużanie nad gwoździem śródszpikowym), ryzyko niektórych problemów – takich jak na przykład częste infekcje miejsc wokół wszczepów (tzw. drutów) – było zauważalnie wyższe.

Sytuacja wygląda jednak zupełnie inaczej w przypadku zastosowania nowoczesnych, w pełni wewnętrznych gwoździ magnetycznych, takich jak PRECICE. Dzięki temu, że cały aparat znajduje się wewnątrz kości, odsetek powikłań drastycznie spada – na przykład ryzyko zakażenia przy systemie PRECICE jest bardzo niskie i wynosi poniżej 1%. Co więcej, gwoździe wewnętrzne zapewniają doskonałą, mechaniczną kontrolę nad tempem wydłużania, co minimalizuje ryzyko niebezpiecznych napięć, przykurczów mięśniowych czy uszkodzeń nerwów.

Mimo najwyższych standardów zapobiegania, medycyna nigdy nie daje 100% gwarancji, że organizm pacjenta nie zareaguje w sposób nieprzewidziany (np. gojąc się zbyt wolno lub zbyt szybko). I to właśnie w takich momentach kluczowe znaczenie ma nasze doświadczenie. Jak podkreślamy: dla chirurga niezwykle ważne jest nie tylko to, jak prawidłowo przeprowadzić operację, ale przede wszystkim to, jak sprawnie i skutecznie zarządzać wszystkimi potencjalnymi komplikacjami.

Jesteśmy przygotowani na każdy, nawet najrzadszy scenariusz. Niezależnie od tego, czy wymaga on modyfikacji tempa wydłużania, specjalistycznej farmakoterapii, użycia stymulatorów zrostu kostnego, czy też drobnego zabiegu korygującego – potrafimy poradzić sobie z każdym powikłaniem na najwyższym, światowym poziomie, zapewniając pacjentom pełne bezpieczeństwo i ostateczny sukces całej terapii.

DVT może wystąpić po każdej operacji ortopedycznej lub po każdym złamaniu. Na szczęście mamy bardzo niski wskaźnik tego powikłania (1%). Kluczem jest zapobieganie. Stosujemy aspirynę dla dzieci (81 mg) dwa razy dziennie po operacji, zarówno w szpitalu, jak i ambulatoryjnie, aż do zakończenia fazy dystrakcji. Chociaż widzieliśmy bardzo niewiele przypadków DVT, żaden nie zakończył się zatorowością płucną (PE). PE występuje, gdy zakrzep poluzuje się i powędruje do płuc. Może to powodować duszność, ból w klatce piersiowej, a nawet śmierć. Dlatego starannie chronimy przed tym pacjentów. Przyjmowanie doustnych środków antykoncepcyjnych oraz palenie tytoniu zwiększa ryzyko wystąpienia DVT. Wszyscy nasi pacjenci otrzymują leki przeciwzakrzepowe, albo aspirynę, albo Xarelto w przypadku pacjentów z grupy wyższego ryzyka.

Aby wprowadzić gwóźdź Precice do kości, chirurg musi przewiercić kość w procesie zwanym rozwiercaniem kości. Rozwiercanie prowadzi do zwiększonego ciśnienia w kości (podobnie jak wkładanie tłoka do strzykawki), co powoduje przemieszczenie tłuszczu znajdującego się w szpiku kostnym. Część tego tłuszczu zostaje wypchnięta do krwiobiegu. Gdy tłuszcz ten w nadmiarze trafi do płuc i zostanie  tam zatrzymany, nazywa się to zatorem tłuszczowym. Małe ilości tłuszczu są dobrze tolerowane przez płuca i nie prowadzą do żadnych objawów.

Większe ilości mogą prowadzić do duszności i niższego poziomu natlenienia krwi, czasami mogą powodować kaszel lub nawet utratę przytomności. W większości przypadków leczy się to poprzez podawanie tlenu przez kaniulę nosową przez kilka dni. W cięższych przypadkach stosuje się zamiast tego maskę tlenową. W bardzo rzadkich i najcięższych przypadkach zespołu zatoru tłuszczowego (FES), pacjent może wymagać przeniesienia na OIOM.

Pacjenci poddawani procedurom wydłużania kończyn wymagają nie tylko szybkiego rozpoznania i leczenia w przypadku wystąpienia objawów zespołu zatorowości tłuszczowej (Fat Embolism Syndrome, FES), ale przede wszystkim wdrożenia skutecznych strategii prewencyjnych minimalizujących ryzyko tego powikłania. W Paley European Institute przez lata opracowano wieloetapowy protokół profilaktyczny, który pozwolił ograniczyć częstość występowania FES do poziomu poniżej 0,1%. Łącznie w ciągu ostatnich 7 lat odnotowano jedynie dwa przypadki zatorowości tłuszczowej.

Kluczowym elementem profilaktyki jest zastosowanie specjalistycznych ostrych rozwiertaków, które podczas rozwiercania kanału śródszpikowego jednocześnie umożliwiają jego dekompresję. Dzięki temu dochodzi do obniżenia ciśnienia śródszpikowego, a materiał tłuszczowo-szpikowy, który w przeciwnym razie mógłby przedostawać się do krążenia żylnego, jest ewakuowany przez miejsce wprowadzenia rozwiertaka.

Dodatkowo  Dr Dror Paley opracował technikę wykonywania otworów wentylacyjnych na poziomie osteotomii, które stanowią dodatkową drogę dekompresji kanału kostnego podczas rozwiercania i implantacji gwoździa śródszpikowego.

W naszym ośrodku protokół ten został rozszerzony o dodatkową autorską modyfikację, wykonanie dodatkowego otworu wentylacyjnego w dalszym odcinku kości udowej, połączonego z zastosowaniem ssania i kontrolowanego podciśnienia. Technika ta umożliwia aktywne odsysanie nadmiaru tłuszczu, szpiku i detrytusu tkankowego gromadzących się podczas rozwiercania, co dodatkowo redukuje ciśnienie śródszpikowe i ogranicza ryzyko embolizacji.

Istotną korzyścią tej metody jest także zmniejszenie temperatury generowanej podczas rozwiercania, co może ograniczać uszkodzenie termiczne kości i naczyń śródkostnych. Potencjalnie wpływa to korzystnie na zachowanie perfuzji śródkostnej oraz jakość regeneratu kostnego w późniejszym procesie dystrakcji.

Wszystkie wymienione techniki okazały się wyjątkowo skuteczne. Co istotne, od wdrożenia dodatkowego dalszego otworu wentylacyjnego z aktywnym odsysaniem w Paley Lengthening Center nie odnotowano ani jednego przypadku zespołu zatorowości tłuszczowej.

Powolne gojenie kości lub jego brak może wystąpić przy każdej operacji wydłużania. Najlepszą metodą leczenia jest zapobieganie. Zaczynamy od zidentyfikowania czynników, które mogą spowalniać gojenie jeszcze przed operacją: osteoporozy, krzywicy, menopauzy, niskiego poziomu witaminy D, palenia/wapowania (w tym biernego palenia), stosowania leków przeciwzapalnych, przeciwdrgawkowych i innych. Zalecamy również suplementy pomagające kościom szybciej się goić. 

Od 2011 roku, kiedy zaczęliśmy stosować gwóźdź Precice, ani jeden pacjent nie wymagał operacji z powodu opóźnionego lub braku zrostu. Wszyscy byli skutecznie leczeni metodami nieoperacyjnymi. Jeśli opóźnione gojenie występuje mimo powyższych kroków, zaczynamy stosować technikę „akordeonu” (accordion technique). Przy użyciu urządzenia ERC kość jest kompresowana o jeden mm dziennie i rozciągana o jeden mm dziennie. Cykl ten jest powtarzany kilka razy dziennie, co stymuluje gojenie kości i pozwala uniknąć operacji.

Jeśli operacja jest konieczna, wiemy, jak sprawić, by kość się zagoiła drogą chirurgiczną. Doświadczenie to zdobyliśmy stosując starsze implanty, które nie posiadały kontroli tempa (np. ISKD), gdzie brak zrostu zdarzał się nierzadko. Dzięki temu staliśmy się bardzo biegli w przeszczepach kości i szpiku kostnego. Choć mamy nadzieję, że nigdy nie będziemy tego potrzebować przy gwoździach Precice, w razie konieczności jesteśmy bardzo doświadczeni w radzeniu sobie z tym powikłaniem. Dla chirurga kluczowe jest nie tylko wiedzieć, jak przeprowadzić operację, ale także jak zarządzać wszystkimi potencjalnymi powikłaniami.

Uszkodzenie nerwów może wystąpić przy każdej operacji wydłużania, ale jest dość rzadkie, jeśli tempo dystrakcji nie przekracza 1 mm na dobę, a wielkość wydłużenia jest ograniczona. Kontrola tempa jest najważniejszym czynnikiem zapobiegającym uszkodzeniu nerwów. Ważne jest rozpoznanie objawów neurologicznych.

W takich przypadkach wydłużanie powinno zostać przerwane lub spowolnione. Jeśli wystąpią jakiekolwiek objawy motoryczne (osłabienie lub paraliż mięśni), należy jak najszybciej przeprowadzić operację odbarczenia nerwu. Jest to niewielki zabieg ambulatoryjny. W większości przypadków problemy dotyczą nerwu strzałkowego. Ważne jest, aby chirurg wiedział, jak odbarczyć ten nerw, aby zapobiec opadaniu stopy. Opóźnienie dekompresji może prowadzić do trwałego opadania stopy. Dzięki gwoździom Precice, z uwagi na doskonałą kontrolę tempa, uszkodzenia nerwów są bardzo rzadkie. Podrażnienie nerwów można również leczyć farmakologicznie. 

Szczególnym, mniejszym uszkodzeniem nerwu jest uraz małej gałęzi prowadzącej do mięśnia prostownika długiego palucha. Nerw ten jest narażony podczas osteotomii kości strzałkowej, którą wykonujemy w ramach wydłużania piszczeli. To uszkodzenie nerwu prowadzi do opadania dużego palca, co nie powoduje prawie żadnych zauważalnych problemów. Chociaż to powikłanie jest bardzo rzadkie, jeśli wystąpi, nie ma na nie innego leczenia niż oczekiwanie na samoistną regenerację nerwu, co zazwyczaj następuje.

Mięśnie zazwyczaj stają się napięte podczas wydłużania. Przykurcz mięśniowy występuje, gdy mięsień napina się na tyle mocno, że uniemożliwia stawowi poruszanie się w pełnym zakresie ruchu. Aby zapobiec przykurczom mięśniowym, niezbędna jest fizjoterapia (PT).

Pacjent powinien wykonywać codzienne rozciąganie mięśni i stawów narażonych na ryzyko (np. staw kolanowy i mięśnie czworogłowe przy wydłużaniu kości udowej oraz staw skokowy i ścięgno Achillesa przy wydłużaniu piszczeli). Oprócz formalnej fizjoterapii, pacjent powinien samodzielnie rozciągać się w domu kilka razy dziennie. Fizjoterapia jest kluczowa dla procesu wydłużania. Jest ona jednak kosztowna. Nie biorę pod uwagę przeprowadzenia wydłużania, jeśli pacjent nie wykazuje chęci do rehabilitacji. Nie jest to opcja na redukcję kosztów. Kontrolowane tempo wydłużania systemem Precice zmniejsza ryzyko przykurczów i skurczów mięśni, jednak Precice nie eliminuje potrzeby fizjoterapii. Utrzymanie zakresu ruchu i zapobieganie przykurczom w trakcie wydłużania skraca czas rehabilitacji potrzebny na powrót do normalnego funkcjonowania po zakończeniu procesu.

Utrwalony przykurcz kolana lub kostki może prowadzić do niepełnosprawności oraz konieczności przedłużonej fizjoterapii i związanych z tym kosztów. Jeśli mimo dodatkowej rehabilitacji przykurcz nie ustępuje, może być wymagana dodatkowa operacja wydłużenia mięśni, ścięgien i powięzi. Staramy się to przewidzieć i profilaktycznie wydłużamy niektóre struktury tkanek miękkich, aby zapobiec przykurczom. Jeśli zostanie to wykonane podczas początkowej operacji, dodatkowy koszt jest niewielki. Jeśli operacja wydłużenia tkanek miękkich jest wymagana w późniejszym terminie, koszt jest znacznie wyższy ze względu na opłaty szpitalne.

Podczas gdy wydłużanie niektórych mięśni lub ścięgien nie niesie ze sobą konsekwencji, niektóre wydłużenia ścięgien mogą prowadzić do trwałego osłabienia i należy ich unikać. Wydłużenie tej struktury u osoby dorosłej często prowadzi do trwałego osłabienia siły odbicia, co wpływa na bieganie i skakanie. Niektórzy chirurdzy swobodnie wydłużają tę strukturę przy wydłużaniu piszczeli, aby uzyskać większy przyrost długości. My unikamy tego działania, ponieważ pacjent nigdy nie odzyskałby poprzedniej zdolności do biegania i skakania. Z tego powodu zazwyczaj ograniczamy się do 5 cm wydłużenia piszczeli, co pozwala uniknąć konieczności wydłużania tego mięśnia/ścięgna.

Przy wydłużaniu piszczeli, kość strzałkowa również musi zostać wydłużona. Implantowane urządzenie wydłużające wydłuża i stabilizuje jedynie piszczel. Kość strzałkowa musi zostać przymocowana do piszczeli, aby wydłużały się one razem. Jeśli kość strzałkowa nie zostanie przymocowana lub zostanie przymocowana nienależycie, nie wydłuży się ona tak bardzo jak piszczel, co doprowadzi do poważnych konsekwencji, w tym podwichnięcia i zapalenia stawu skokowego oraz przykurczu zgięciowego kolana.

Metoda stabilizacji jest kluczowa. Wielu chirurgów mocuje jedynie dolny koniec kości strzałkowej do piszczeli. Może to prowadzić do przedwczesnego zrostu kości strzałkowej, która następnie pociąga w dół i przemieszcza się względem piszczeli w swoim górnym końcu. Ważne jest, aby zamocować kość strzałkową na obu końcach. Większość chirurgów unika tego, ponieważ jest to technicznie trudne do wykonania.

U wszystkich naszych pacjentów mocujemy kość strzałkową na obu końcach. Przy wydłużaniu implantami, kość strzałkowa musi być przymocowana śrubami do piszczeli; jedna śruba na górnym końcu i jedna na dolnym. Kąt, poziom, pozycja, średnica oraz typ śruby – wszystko to jest istotne. Częstym błędem jest umieszczanie śruby poziomo między dwiema kośćmi. Nie jest to wystarczająco mocne połączenie, aby zapobiec odsuwaniu się kości strzałkowej od piszczeli w obrębie kostki. Jest to bardzo subtelne, a nawet kilka milimetrów różnicy w długości kości strzałkowej przy kostce może prowadzić do krótko- i/lub długoterminowych konsekwencji dla pacjenta. Usuwanie segmentu kości strzałkowej w celu zapobieżenia jej oddzielaniu się to kolejna powszechna metoda, której należy unikać. Prowadzi to do braku zrostu kości strzałkowej, co w późniejszym czasie może skutkować złamaniem zmęczeniowym piszczeli.

Co więcej, zazwyczaj nie zapobiega to odsuwaniu się kości strzałkowej od piszczeli. Dlatego też powikłania dotyczące kości strzałkowej nie mają nic wspólnego z typem użytego implantu wydłużającego, lecz z metodą, jaką chirurg wybiera do stabilizacji kości strzałkowej względem piszczeli oraz sposobem cięcia kości strzałkowej. Gojenie kości strzałkowej może wahać się od przedwczesnego zrostu do całkowitego braku zrostu. Ten drugi przypadek często nie wymaga leczenia, o ile piszczel jest solidnie wygojony. Pierwszy przypadek wymaga powtórnej osteotomii kości strzałkowej.

Odchylenie osiowe lub deformacja wtórna do wydłużania nie jest rzadkim problemem. Zazwyczaj można mu zapobiec. Deformacja szpotawa (varus) jest bardziej prawdopodobna przy użyciu gwoździa krętarzowego. Z tego powodu preferuję użycie gwoździa z wejściem przez dół gruszkowaty. W przypadku wydłużania bliższego odcinka kości udowej, jeśli osteotomia jest wykonywana w miejscu, gdzie kość jest ciasna wokół gwoździa, prawdopodobieństwo kątowania szpotawego jest małe. Jeśli konieczne jest wykonanie bardziej proksymalnej osteotomii kości udowej, przyśrodkowa śruba blokująca (blocking screw) może zapobiec odchyleniu szpotawemu.

Odchylenie osiowe jest częstszym problemem w kości piszczelowej. Piszczel ma tendencję do wydłużania się w kierunku koślawości (valgus) i przodowygięcia (procurvatum). Aby temu zapobiec, gwóźdź powinien zostać wprowadzony w prawidłowym punkcie startowym, który znajduje się bardzo wysoko i tak bardzo z tyłu piszczeli, jak to możliwe na zdjęciu bocznym, oraz wycentrowany na kolanie w płaszczyźnie czołowej. Jeśli między gwoździem a korą boczną powyżej osteotomii jest wolna przestrzeń, należy w nią wprowadzić śrubę blokującą. Jeśli gwóźdź ma przestrzeń między nim a korą tylną, wówczas umieszcza się tam kolejną śrubę blokującą. Zaprojektowałem gwóźdź tak, aby opierał się odchyleniom osiowym, oferując również trzecią proksymalną śrubę blokującą. Jeśli przestrzega się wszystkich tych środków ostrożności, podczas wydłużania nie rozwija się żadna deformacja zgięciowa ani koślawa.

Istnieje niewielkie ryzyko, że po usunięciu aparatu wydłużana kość ulegnie złamaniu. Jeśli do tego dojdzie, konieczna może być kolejna operacja lub zastosowanie gipsu czy ortezy. Z tego powodu niezwykle ważne jest przestrzeganie zaleceń lekarza dotyczących aktywności fizycznej.

To najczęstsze powikłanie przy leczeniu z użyciem stabilizatora zewnętrznego. Objawia się tkliwością, zaczerwienieniem, uczuciem ciepła, obrzękiem, bólem lub wysiękiem w miejscu wprowadzenia drutów. Wymaga szybkiego (w ciągu 24 godzin) wdrożenia antybiotykoterapii doustnej. Nieleczony problem może objąć głębsze tkanki, a nawet sięgnąć kości. Z kolei specyficznym czynnikiem ryzyka dla techniki LON (wydłużanie nad gwoździem śródszpikowym) jest to, że infekcja z miejsc wokół wszczepów może rozprzestrzenić się na wszczepiony gwóźdź i cały kanał szpikowy.